技术研发
EGFR-TKIs耐药新突变：小细胞肺癌转化中的ETV1突变
EGFR是非小细胞肺癌最常见的靶向治疗靶点之一[1]。EGFR-TKIs已成为携带EGFR突变的非小细胞肺癌的标准治疗，能显著改善患者的预后[2]，然而，接受EGFR-TKIs治疗的患者最终不可避免都会出现耐药的问题[3]，小细胞肺癌转化是其中一种相对少见的耐药机制，一旦发生，患者往往预后不良，但目前其分子机制研究较少。
随着NGS技术的不断发展，越来越多以往难以发现的罕见耐药突变被不断发现，鹍远生物通过与临床专家深入合作，在耐药机制的探索方面进行了大量研究，以期利用NGS技术为肺癌患者精准治疗提供助力，为获得性耐药提供新的理论支持。
上海交通大学附属胸科医院呼吸与危重症医学科熊丽纹教授与鹍远生物合作，利用鹍远生物肿瘤全景基因（639 基因检测panel），分析EGFR-TKIs治疗前和小细胞肺癌转化耐药后的肿瘤的基因差异，在 1 例吉非替尼和 1 例奥希替尼耐药的肺腺癌患者的小细胞癌组织中共同检测到ETS变异转录因子1（ETV1）突变，联合体外实验，首次报道ETV1突变可促进携带EGFR突变的非小细胞肺癌转化为小细胞肺癌，并对吉非替尼和奥希替尼产生耐药，为EGFR-TKIs治疗后组织转化耐药机制提供了新的见解，相关研究结果发表在 《Annals of Translational Medicine》杂志上[4]。
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病例1：
男性，56岁，无吸烟史，间歇性咯血5个月。CT检查提示右肺下叶有增大的胸膜肿物(4.3 cm × 2.9 cm)，双侧肺多发小结节。
病理诊断为肺腺癌IV期（T4N2M1）；免疫组化结果：CK+、TTF1+、CD56- 和Ki-6760%；基因检测结果为EGFR 19外显子缺失（2235_2249del/E746_A750del）。
患者口服吉非替尼，三个月治疗后疾病缓解，继续服用吉非替尼直到出现右侧胸腔积液，提示耐药。通过鹍远生物639基因panel检测到EGFR T790M突变，免疫组化结果显示CD56-、CK+、TTF1+和NapsinA+。患者口服奥希替尼，4个月后，由于右侧肺多发局部胸膜增厚，提示再次耐药。第三次活检病理诊断为小细胞肺癌IV期（T4N2M1）。免疫组化结果：CD56+、CK+/-、TTF1+（局部）、NapsinA-和synaptophysin +。鹍远生物639基因panel检测发现了ETV1 p.E462Q突变，随后患者接受标准化疗。
病例2：
男，58岁，无吸烟史，主诉咳嗽、咯痰及骨痛。CT提示左肺上叶出现1.6 cm肿块，双侧胸膜增厚，左侧肩胛骨及部分椎体骨密度不均。PET-CT提示纵隔、左肺门、腋窝多发淋巴结转移及骨转移。
原发病灶病理诊断为肺腺癌IV 期(T1aN2M1c)。免疫组化结果：CD56-、CK+、TTF1+。
鹍远生物639基因panel检测发现EGFR L858R突变，然后接受一线吉非替尼治疗，64个月后，左侧胸膜开始播散，提示耐药。再次对左侧隔膜附近的胸膜肿瘤进行活检，病理诊断为小细胞肺癌IV期（T2aN2M1c）。免疫组化结果为CD56+、CK+、TTF1+和NapsinA+。鹍远生物检测到ETV1基因突变（ETV1 p.P159S），随后患者接受标准化疗。
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在之后进行的蛋白结构模拟，证明ETV1 p.E462Q和ETV1 p.P159S会改变蛋白结构，使EVT1不能发挥正常的生物学功能；
体外细胞实验证实了小细胞肺癌转化中ETV1突变对EGFR-TKIs耐药的分子机制。
图（A）患者治疗过程中影像学检查；图（B）ETV1突变位点示意及蛋白模拟图
结语
EGFR-TKIs耐药机制的探索是临床非常关切的问题，组织类型转化导致的耐药，往往伴随着不良的预后，然而有关组织类型转化相关的分子改变的研究较少。
本项研究中纳入的2例病例，首次报道ETV1基因在TKI治疗后的小细胞肺癌转化导致的耐药中起重要作用。
启示我们，靶向药耐药后的精准检测，特别是NGS技术有助于帮助临床寻找到更多变异信息，探索耐药机制，是寻求临床应对策略的基础，这为我们今后在罕见耐药机制的研究中提供了宝贵的经验。
参考文献：
[1] Bade BC, Dela Cruz CS. Lung Cancer 2020:Epidemiology, Etiology, and Prevention. Clin Chest Med. 2020;41(1):1-24.
[2] Novello S, Barlesi F, Califano R, Cufer T, Ekman S, Levra MG, etal. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelinesfor diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v1-v27.
[3] Jackman D, Pao W, Riely GJ, Engelman JA, Kris MG, Janne PA, etal. Clinical definition of acquired resistance to epidermal growth factorreceptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer. J ClinOncol. 2010;28(2):357-60.
[4] Yan Zhou, Hao Bai, Jinjing Xia, Wang-Yang Xu, Lei Cheng , Liwen Xiong. Novel ETV1 mutation in small cell lung cancertransformation resistant to EGFR tyrosine kinase inhibitors. Ann Transl Med2021;9(14):1150.
